2型糖尿病患者患病10年以上，多数人会因为病情的需要，改用胰岛素治疗。在临床工作中，不时碰见一些糖友说胰岛素不适合他，因为刚用上胰岛素血糖降得挺好，但不久血糖就上升了，感觉很快就产生抗药性了……
还是从最近门诊见到的一位糖友说起。
启用胰岛素治疗后血糖先降后升
吴先生是一位严谨的患者，今年70岁，患2型糖尿病大约15年，过去血糖一直控制得不错，但大约两年前开始，血糖总是不容易控制，医生建议吴先生改用胰岛素，吴先生也同意了，毕竟和自己同时期确诊的糖友多数已经开始胰岛素治疗了。
但让吴先生苦恼的是，每次带着治疗方案回家，他都很认真地按医生说的方法正确注射胰岛素，并且在家监测血糖，3餐前后加睡觉前共计7次。问题是，每次执行胰岛素注射方案初期，血糖下降都比较明显，这让他很高兴，由于担心低血糖，饮食上还放松了些，但几天后血糖就开始上升，而且越来越高……难道自己对胰岛素耐药了，胰岛素不适合自己吗?为什么每次都是开始降糖效果好，几天后就不行了呢?
几次三番之后，吴先生来到我的门诊求助。我认真研究了吴先生之前的病史，在过去的15年间，吴先生曾先后用过多种降糖药，在改用胰岛素前，用的口服药分别是格列吡嗪控释片、二甲双胍、吡格列酮。目前血糖情况如下：空腹血糖8.0~10.0mmol/L，餐后2小时血糖9.0~13.0mmol/L，糖化血红蛋白8.0%~8.5%。3种口服降糖药联用，且剂量都不小，血糖仍然没有达标，确实是到了换用胰岛素的时候了。
那么，吴先生使用胰岛素后到底发生了什么，从而出现初用血糖尚可，几天后就控制不住的情况呢?
据吴先生描述，他每次改用胰岛素时，都跟医生说不想继续口服降糖药了，要求停用所有口服降糖药。但医生说格列吡嗪控释片和吡格列酮可以停用，二甲双胍则应继续保留。吴先生回到家后，前三天按照医嘱使用胰岛素和二甲双胍，后来看到使用胰岛素后自己的血糖控制得不错，怕再出现低血糖，就把二甲双胍停掉了，停药后不久就发现血糖开始升高，出现所谓的胰岛素“抗药性”问题。
两种口服药停用后降糖作用还会持续一段时间
原来，事情是这样的。所有的药物在体内都要经过一段时间才能完全被清除。医学上有一个概念称之为“药物的半衰期”，是指药物在血浆中最高浓度降低一半所需要的时间。例如一种药物的半衰期为6小时，那么过了6小时，其在体内的血药浓度为最高值的一半，再过6小时，又减去一半……一般认为经过5个半衰期之后，药物就基本从体内全部清除出去了。
吴先生在换用胰岛素前用的两种口服降糖药，吡格列酮和格列吡嗪控释片同样如此，停用后，这两种药物不会马上被身体清除出去，还会发挥一段时间的降糖作用，再加上胰岛素和另一种药物(二甲双胍)的作用，从而出现了使用胰岛素后血糖迅速下降的情况。事实上，相当一部分糖友在刚停用降糖药物改用胰岛素时都会遇到这种情况。但是很多糖友是在医院住院期间改用的胰岛素，出现问题有医生帮忙解决，往往注意不到。
停用二甲双胍使得血糖升高
临床上使用胰岛素后很多糖友血糖控制并不理想还有一个常见原因，就是类似本文中的吴先生，放松了饮食控制。
胰岛素本身有刺激食欲的作用，一些糖友又缺乏严格控制饮食的决心和能力，使用胰岛素后食欲更是大增，进食较多，从而容易导致血糖升高。
这种情况下，不少人盲目增加胰岛素的剂量，从而导致恶性循环，胰岛素剂量越来越大，患者的体重越来越重，心血管疾病的发生风险也大大增加。因此，临床上为了防止上述恶性循环的发生，医生一方面要求患者进行饮食控制，一方面往往会选择二甲双胍与胰岛素合用。因为二甲双胍有抑制食欲的作用，正好可以部分抵消胰岛素刺激食欲的不良反应，且二甲双胍能够增加肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，增加胰岛素敏感性，从而除了本身的降糖作用外，还有助于糖友减少胰岛素剂量，控制饮食，保持理想体重。
因此，吴先生看到使用胰岛素后血糖下降，就自行停用二甲双胍，并且不严格控制饮食，也是造成血糖逐步升高的另外一个原因。
我跟吴先生就此进行交流后，吴先生终于明白了问题的症结所在，也在我的建议下重新用上了二甲双胍，并决心好好管理饮食。一段时间后再来复诊，吴先生的血糖控制平稳，十分高兴。
综上，对于刚开始使用胰岛素治疗的2型糖友，在使用胰岛素之初有可能出现血糖明显改善，但不久又上升的情况，此乃原来的口服降糖药物在体内没有被完全清除，还会继续发挥一段时间的降糖作用之故。另外，二甲双胍与胰岛素合用可以帮助糖友有效控制饮食、减少胰岛素剂量， 因此在使用胰岛素时不要轻易停用。还有，不论是口服药治疗还是胰岛素治疗，糖友都应坚持控制饮食。
