从10年病史糖友，看糖尿病如何一体化诊疗

 

　　这是一位75岁的男士，李先生。

 

　　他身高170cm，体重70kg，身材中等。体质指数（BMI）24.22kg/㎡属于正常上线，略有超重趋势。

 

　　10年前，他在2个月连续监测体重发现，体重消瘦5公斤，伴口渴、尿频（夜尿每晚3次甚至更多），容易饥饿，每餐较少1.5碗饭，饿的时候吃的更多。

 

　　他自己测过指血糖，空腹10.5mmol/l，餐后达16.8mmol/l，（我们知道，血糖空腹大于7.0mmol/l，餐后大于11.1mmol/l伴随三多一少症状就可以诊断糖尿病了）。
 

 

　　多次去医院看病，明确诊断2型糖尿病，但是自己口服“彝族糖方”健字号产品，控制血糖，长达8年，血糖控制不佳，近2年自行加用诺和灵30R，BD针注射，7天换一次针头，这期间经常不稳，要么血糖偏低，较低3.9mmol/l，餐前饥饿，故餐时吃的主食就更多了，要么餐后血糖偏高高达16.8mmol/l，血糖波动较大，餐后血糖又不规律监测。

 

　　较近两个月，他经常口渴伴双下肢麻凉症状，自行调整胰岛素计量，症状仍未缓解，血糖仍不平稳，于是被收进了杨玉芝教授所在的医院。

 

　　这位回民大叔为什么经常出现血糖波动大呢？

 

　　入院后，客服给李先生做了系列必要的检查，异常结果的要点如下：

 

　　1.口服葡萄糖耐量试验、C肽、胰岛素释放实验

 

　　血清C肽（mg/ml）测定

 

　　0’60’120’180’

 

　　血清C肽（mg/ml）测定1.551.602.112.19

 

　　2.血流变：全血低切相对指数16.46，卡松粘度4.11m.Pa.S。

 

　　3.血脂：总胆固醇(TC)2.97mmol/L，甘油三酯(TG)2.68mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL)1.07mmol/L

 

　　4.糖化血红蛋白(HbA1c)：8.2%尿微量白蛋白43.4mg/l；尿常规：葡萄糖4+，蛋白质+-

 

　　5.颈部+下肢血管彩超：多处斑块形成

 

　　6.10g尼龙丝检查：感觉阳性音叉实验：双脚4分

 

　　这位杨先生该怎样诊断？如何治疗呢？

 

　　讨论环节

 

　　5家糖尿病医院以及台湾李氏联合诊所在共同照护连线时，由陆菊明教授主持，讨论了这个病例。

 

　　首先，收治的医院提出，这位患者可以做出2型糖尿病、糖尿病视网膜病变I期糖尿病周围血管病变糖尿病周围神经病变等诊断。

 

　　陆菊明教授提出四个问题，请各家医院分别回答：

 

　　1该患肾病III期是否可明确诊断？

 

　　2该患诊断糖尿病周围神经病变硫辛酸药物明确剂量？

 

　　3. 该患高脂血症（甘油三酯偏高，胆固醇、低密度正常）降脂药明确？

 

　　4. 该患肾小球滤过率采用何公式计算，是否应用MDRD公式？

 

　　5家医院分别提出了自己的想法：

 

　　有的认为，该患老年男性，75岁，既往血糖偏高，虽然尿微43.4，但肾小球滤过率95，受到老年前列腺因素影响，糖尿病肾病诊断有待商榷。

 

　　有的认为糖尿病视网膜病变要根据眼底照相明确依据诊断，该患糖尿病视网膜病变有待进一步检查。

 

　　如果您是有一定知识的糖尿病患者或客服，您会怎样认为呢？

 

　　陆菊明教授、李洮俊院长、安凌王博士点评

 

　　1能否确诊糖尿病肾病

 

　　该患血糖偏高，采用MDRD公式肾小球滤过率95，且尿微/尿肌酐正常，该患糖尿病肾病不可诊断。

 

　　2.对于糖尿病周围神经病变硫辛酸用量，陆院长指导，硫辛酸0.6g，疗程21天，该患者仅住院12天，且剂量0.3g药物剂量疗程远远不够。

 

　　3.关于甘油三酯偏高，陆院长指导，甘油三酯大于5.6mmol/l时可明确给予贝特类药物，老年人低密度大于2.6mmol/l可以他汀类药物为主。

 

　　4.该患入出院胰岛素计量相差偏多，考虑该患者胰岛素部位，针头更换，结节处理，胰岛素计量适时改变

 

　　这次的病例讨论告一段落，下一次共同照护连线，陆教授还将继续主持。

 

　　韩宏胜车城鑫李智2018.02.06