糖尿病是一种慢性疾病，由于其发病机制复杂，目前其防治现状仍十分严峻。尤其在中国，其知晓率、治疗率和控制率均偏低，其中低血糖是长期安全达标的主要障碍之一。肠促胰素的发现给2型糖尿病(T2DM)治疗带来了新的突破和机遇。在本届中华医学糖尿病学分会(CDS)第二十次全国学术会议主会场，中华医学会内分泌学分会主任委员、中国人民解放军总医院母义明教授从机制、证据、指南三个角度阐述了DPP-4抑制剂在T2DM管理中的重要角色和地位。

母义明

中国人民解放军总医院

  从发病机制看DPP-4抑制剂的临床疗效

  研究发现，T2DM患者存在胰高血糖素样肽-1(GLP-1)缺乏，GLP-1成为T2DM的新靶点。二肽基肽酶IV(DPP-4)抑制剂通过升高体内GLP-1水平，恢复T2DM患者生理模式GLP-1精细的血糖调节作用。DPP-4抑制剂同时作用于α、β细胞，直击糖尿病核心缺陷。一项为期 24 周、单臂、多中心、队列研究——SUNSHINE研究显示，单药治疗或联合二甲双胍治疗24周可降低糖化血红蛋白(HbA1c)高达1.61%[1] 。荟萃分析显示，与α-糖苷酶抑制剂相比，DPP-4抑制剂降低亚洲T2DM患者HbA1c疗效更优[2] 。

  沙格列汀 vs. 阿卡波糖中国研究证据：降糖效果相当，胃肠道不良反应极度低

  一项中国研究显示，沙格列汀5 mg降糖疗效显著优于150 mg阿卡波糖[3] 。Wang等的研究提示，二甲双胍单药控制不佳的中国患者加用沙格列汀每日5 mg降糖疗效显著优于加用阿卡波糖每日150 mg[4] ，且其改善T2DM患者的血糖波动相似。

  现有研究证实，沙格列汀每日5 mg降糖疗效显著优于阿卡波糖每日150 mg。沙格列汀每日5 mg与阿卡波糖每日300 mg相比的疗效如何呢?

  SMART研究是一项多中心、随机化、平行组、开放性、活性对照的IV期临床研究，研究周期为24周[5] 。该研究共纳入488例T2DM患者，旨在评估二甲双胍单药治疗控制不佳的T2DM患者接受沙格列汀联合二甲双胍治疗与阿卡波糖联合二甲双胍相比的疗效、安全性和耐受性。

  结果显示，24周治疗后，沙格列汀联合二甲双胍降HbA1c、 空腹血糖(FPG)疗效非劣于阿卡波糖(每日300 mg)联合二甲双胍组，但降糖达标速度(12周)更快(图1、2)。24周治疗后，沙格列汀联合二甲双胍胃肠道不良反应(5.5% vs. 24.7%)显著低于阿卡波糖联合二甲双胍组，而低血糖发生率相似(图3、)。

  图1. 沙格列汀联合二甲双胍降HbA1c疗效非劣于阿卡波糖(每日300 mg)联合二甲双胍组

  图2. 沙格列汀联合二甲双胍降FPG疗效非劣于阿卡波糖(每日300 mg)联合二甲双胍组

  图3.沙格列汀联合二甲双胍胃肠道不良反应显著低于阿卡波糖联合二甲双胍组，低血糖发生率相似

  因此，沙格列汀符合2型糖尿病患者降糖药物选择需要考虑的三个重要因素：有用降糖，低血糖风险，低心血管安全性良好。

  由于沙格列汀强效降糖效果，低血糖风险低以及良好的安全性，受到全球多项资深指南的推荐：2013版CDS指南推荐DPP-4抑制剂由原来的二线备选路径提升到二线主要治疗路径;2015年《基于肠促胰素的治疗药物临床应用快速建议指南》建议DPP-4抑制剂为一线治疗选择之一。2016美国临床内分泌医师协会(AACE)药物推荐DPP-4抑制剂为仅次于二甲双胍推荐的一线药物之一(图4)。从机制了解、证据分析以及指南推荐均显示，DPP-4抑制剂在T2DM管理中占有重要地位，是T2DM患者的优先选择。

  图4. DPP-4抑制剂地位不断提高：已被AACE、国际糖尿病联盟(IDF)老年指南、 2013老年共识列为一线选择